介绍

美国数以千计的患者已经接受了潜在污染的胰岛素笔的注射，通常涉及患者以前使用的胰岛素笔装置的不适当或无法识别的共享。宾夕法尼亚病人安全报告系统（PA-PSRS）的分析人士查询显示宾夕法尼亚州的类似事件报告。

目前在美国有各种胰岛素笔装置。胰岛素笔装置最初是为了促进胰岛素的准确和容易的自我管理而开发的.1.5笔装置被设计为由单个患者多次使用，每次注射使用新的针头;这些装置不能用于多个患者。从业者和患者可能不认识到，在设备的常规使用过程中，包含在笔中的胰岛素溶液的生物污染是可能的。

一些研究发现，如果将笔装置用于多于一名患者，则在给药期间可能会发生生物材料向胰岛素药筒反流的反流，造成病原体传播的风险。使用新针不会降低这种风险。 Sonoki等人检测到的血红蛋白在4.1％的胰岛素试管中.6在120例患者的研究中，Le Floch等检测到非甾体材料，包括鳞状上皮细胞和其他上皮细胞，测试了58％的胰岛素试剂盒.7 2013年，Herdman等对这些早期研究后引入的胰岛素笔的较新型号进行了分析，发现使用笔中5.6％的硒鼓污染。

自2009年以来，国家媒体和文献报道了几例不当分享和错误使用胰岛素笔装置（见图1）。这些病例涉及数千名患者，需要大量工作来通知患者并测试患者的艾滋病毒和肝炎。在这些事件中，在确定实践之前的几年内，可能会共享或重复使用笔。

方法

宾夕法尼亚病人安全管理局的分析人员搜查并回顾了从2005年至2014年通过PA-PSRS报告的胰岛素相关事件，以确定错误患者错误和胰岛素笔不当分享的病例和因素。具体来说，用药错误事件报告中的“药物处方”和“药物治疗”领域被批准和在市场上的胰岛素产品的品牌和非专利名称进行了查询。这产生了一个23,159个报告的数据集。初始查询不限于胰岛素笔设备的名称，因为设施不需要在药品产品信息领域中提交特定的官方品牌名称或设备信息。

然后搜索所得数据集中包含的事件描述术语“笔”以及各种批准的胰岛素笔产品的名称，以识别涉及使用笔式设备的事件。还检查了“用药处方”和“用药管理”领域，以在可能的情况下识别涉及笔装置的事件。

结果

分析人员使用胰岛素笔装置确定了82例潜在或实际的错误患者错误报告。报告中有超过半数（43例）描述了实际管理事件（例如，患者从另一名患者的笔中接受了一定剂量的胰岛素），35.4％（n = 29）是实际行政未发生的紧密呼叫，剩余的12.2％（n = 10）没有表明是否进行管理。 82个事件中近三分之二（54个），其中43个实际行政活动中约有67.4％（n = 29）发生在2013年或2014年。